Proses Keperawatan dalam presfektif Model Asuhan Keperawatan Profesional


Pendahuluan
Asuhan keperawatan merupakan titik sentral dalam pelayanan keperawatan, oleh karena itu manajemen asuhan keperawatan yang benar akan meningkatkan mutu pelayanan asuhan keperawatan.
Tujuan asuhan keperawatan adalah untuk memandirikan pasien sehingga dapat berfungsi secara optimal. Untuk mencapai kondisi tersebut diperlukan manajemen asuhan keperawatan yang profesional, dan salah satu faktor yang menentukan dalam manajemen tersebut adalah bagaimana asuhan keperawatan diberikan oleh perawat melalui berbagai pendekatan model asuhan keperawatan yang diberikan.
Penetapan dan keberhasilan model pemberian asuhan keperawatan yang digunakan di suatu rumah sakit sangat dipengaruhi oleh banyak faktor, diantaranya adalah bagaimana pemahaman perawat tentang model-model asuhan keperawatan tersebut.

Model Pemberian Asuhan Keperawatan
Model Asuhan Keperawatan Profesional adalah sebagai suatu sistem (struktur, proses dan nilai- nilai) yang memungkinkan perawat profesional mengatur pemberian asuhan keperawatan termasuk lingkungan untuk menopang pemberian asuhan tersebut (Hoffart & Woods, 1996).
Ada 4 metode pemberian asuhan keperawatan profesional yang sudah ada dan akan terus dikembangkan di masa depan dalam menghadapi tren pelayanan keperawatan, Menurut Grant & Massey (1997) dan Marquis & Huston (1998)

A. Model kasus
Model Kasus merupakan model pemberian asuhan yang pertama digunakan. Sampai Perang Dunia kedua model tersebut merupakan model pemberian asuhan keperawatan yang paling banyak digunakan. Pada model ini satu perawat akan memberikan asuhan keperawatan kepada seorang pasien secara total dalam satu periode dinas. Jumlah pasien yang dirawat oleh satu perawat sangat tergantung kepada kemampuan perawat dan kompleksnya masalah dan pemenuhan kebutuhan pasien.
Dalam Model Kasus perawat mampu memberikan asuhan keperawatan yang mencakup seluruh aspek keperawatan yang dibutuhkan pasien. Pada model ini perawat memberikan asuhan keperawatan kepada seorang pasien secara menyeluruh, sehingga mengetahui apa yang harus dilakukan terhadap pasien dengan baik, sehingga pasien merasa puas dan merasakan lebih aman karena mengetahui perawat yang bertanggung jawab atas dirinya. Dengan model ini menuntut seluruh tenaga keperawatan mempunyai kualitas profesional dan membutuhkan jumlah tenaga keperawatan yang banyak. (Nursalam, 2002).
Model ini sangat sesuai digunakan di ruangan rawat khusus seperti ruang perawatan intensif, misalnya ruang ICCU, ICU, HCU,

B. Model fungsional
Model Fungsional dikembangakan setelah perang dunia kedua, dimana jumlah pendidikan keperawatan meningkat dan banyak lulusan bekerja di rumah sakit dari berbagai jenis program pendidikan keperawatan. Agar pemanfaatan yang bervariasi tenaga keperawatan tersebut dapat dimaksimalisari, maka memunculkan ide untuk mengembangkan model fungsional dalam pelayanan asuhan keperawatan.
Pada model fungsional, pemberian asuhan keperawatan ditekankan pada penyelesaian tugas dan prosedur keperawatan. Setiap perawat diberikan satu atau beberapa tugas untuk dilaksanakan kepada semua pasien yang dirawat di suatu ruangan. Seorang perawat mungkin bertanggung jaawb dalam pemberian obat, mengganti balutan, monitor infus dan sebagainya. Prioritas utama yang dikerjakan adalah pemenuhan kebutuhan fisik sesuai dengan kebutuhan pasien dan kurang menekankan kepada pemenuhan kebutuhan pasien secara holistik, sehingga dalam penerapannya kualitas asuhan keperawatan sering terabaikan, karena pemberian asuhan yang terfragmentasi. Komunikasi antara perawat sangat terbatas, sehingga tidak ada satu perawat yang mengetahui tentang satu klien secara komprehensif, kecuali mungkin Kepala Ruangan. Hal ini sering menyebabkan klien kurang puas dengan pelayanan asuhan keperawatan yang diberikan, karena seringkali klien tidak mendapat jawaban yang tepat tentang hal-hal yang ditanyakan, dan kurang merasakan adanya hubungan saling percaya dengan perawat.
Kepala Ruangan bertanggung jawab untuk mengarahkan dan mensupervisi. Komunikasi antar staf sangat terbatas dalam membahas masalah pasien. Perawat terkadang tidak mempunyai waktu untuk berdiskusi dengan pasien atau mengobservasi reaksi obat yang diberikan maupun mengevaluasi hasil tindakan keperawatan yang diberikan.
Pada model ini Kepala Ruangan menentukan apa yang menjadi tugas setiap perawat dalam suatu ruangan dan perawat akan melaporkan tugas-tugas yang dikerjakan kepada Kepala Ruangan. Dan Kepala Ruangan lah yang bertanggung jawab dalam membuat laporan pasien.
Dalam model fungsional ini koordinasi antar perawat sangat kurang sehingga seringkali pasien harus mengulang berbagai pertanyaan atau permintaan kepada semua petugas yang datang kepadanya, dan Kepala Ruanganlah yang memikirkan setiap kebutuhan pasien secara komprehensif. Informasi yang disampaikan bersifat verbal, yang seringkali terlupakan karena tidak didokumentasikan dan tidak diketahui oleh staf lain yang memberikan asuhan keperawatan.
Dengan menggungkan model ini Kepala Ruangan kurang mempunyai waktu untuk membantu stafnya untuk mempelajari cara yang terbaik dalam memenuhi kebutuhan pasien atau dalam mengevaluasi kondisi pasien dan hasil asuhan keperawatan, kecuali terjadi perubahan yang sangat mencolok. Dan orientasi model ini hanya pada penyelesaian tugas, bukan kualitas, sehingga pendekatan secara holistik sukar dicapai.
Model fungsional mungkin efisien dalam menyelesaikan tugas-tugas bila jumlah staf sedikit, namun pasien selalu tidak mendapat kepuasan dari asuhan keperawatan yang diberikan.

C. Model Tim
Metode tim merupakan suatu metode pemberian asuhan keperawatan dimana seorang perawat profesional memimpin sekelompok tenaga keperawatan dalam memberikan asuhan keperawatan kelompok klien melalui upaya kooperatif dan kolaboratif ( Douglas, 1984). Model tim didasarkan pada keyakinan bahwa setiap anggota kelompok mempunyai kontribusi dalam merencanakan dan memberikan asuhan keperawatan sehingga timbul motivasi dan rasa tanggung jawab perawat yang tinggi sehingga diharapkan mutu asuhan keperawatan meningkat. Menurut Kron & Gray (1987) pelaksanaan model tim harus berdasarkan konsep berikut:
1. Ketua tim sebagai perawat profesional harus mampu menggunakan tehnik kepemimpinan.
2. Komunikasi yang efektif penting agar kontinuitas rencana keperawatan terjamin.
3. Anggota tim menghargai kepemimpinan ketua tim.
4. Peran kepala ruang penting dalam model tim. Model tim akan berhasil baik bila didukung oleh kepala ruang.
Metode ini menggunakan tim yang terdiri dari anggota yang berbeda- beda dalam memberikan asuhan keperawatan terhadap sekelompok pasien. Perawat ruangan dibagi menjadi 2 – 3 tim/ group yang terdiri dari tenaga professional, tehnikal dan pembantu dalam satu grup kecil yang saling membantu. Dalam penerapannya ada kelebihan dan kelemahannya yaitu (Nursalam, 2002):
Kelebihan :
a. Memungkinkan pelayanan keperawatan yang menyeluruh.
b. Mendukung pelaksanakaan proses keperawatan.
c. Memungkinkan komunikasi antar tim sehingga konflik mudah diatasi dan memberi kepuasan kepada anggota tim.
Kelemahan :
Komunikasi antar anggota tim terbentuk terutama dalam bentuk konferensi tim, yang biasanya membutuhkan waktu dimana sulit untuk melaksanakan pada waktu-waktu sibuk.

D. Model Primer
Dengan berkembangnya Ilmu Keperawatan dn berbagai ilmu dalam bidang kesehatan, serta meningkatknya tuntutan masyarakat terhadap pelayanan keperawatan yang bermutu tinggi, dengan didasarkan bahwa pemberian asuhan keperawatan model tim masih mempunyai beberapa kekurangan, maka berdasarkan studi, para pakar keperawatan mengembangkan model pemberian asuhan keperawatan yang terbaru yaitu Model Primer (Primary Nursing). Dan perawat yang melaksanakan asuhan keperawatan disebut sebagai “Primary Nurse”.
Tujuan dari Model Primer adalah terdapatnya kontinuitas keperawatan yang dilakukan secara komprehensif dan dapat dipertanggung jawabkan. Penugasan yang diberikan kepada Primary Nurse atas pasien yang dirawat dimulai sejak pasien masuk ke rumah sakit yang didasarkan kepada kebutuhan pasien atau masalah keperawatan yang disesuaikan dengan kemampuan Primary Nurse. Setiap primary nurse mempunyai 4-6 pasien dan bertanggung jawab selama 24 jam selama pasien dirawat. Primary Nurse akan melakukan pengkajian secara komprehensif dan merencanakan asuhan keperawatan. Selama bertugas ia akan melakukan berbagai kegiatan sesuai dengan masalah dan kebutuhan pasien.
Demikian pula pasien, keluarga, staff medik dan staf keperawatan akan mengetahui bahwa pasien tertentu merupakan tanggung jawab primary nurse tertentu. Dia bertanggung jawab untuk mengadakan komunikasi dan koordinasi dalam merencanakan asuhan keperawatan dan dia juga akan merencanakan pemulangan pasien atau rujukan bila diperlukan.
Jika primary nurse tidak bertugas, kelanjutan asuhan keperawatan didelegasikan kepada perawat lain yang disebut “associate nurse”. Primary nurse bertanggung jawab terhadap asuhan keperawatan yang diterima pasien dan menginformasikan tentang keadaan pasien kepada Kepala Ruangan, dokter dan staf keperawatan lainnya. Kepala Ruangan tidak perlu mengecek satu persatu pasien, tetapi dapat mengevaluasi secara menyeluruh tentang aktivitas pelayanan yang diberikan kepada semua pasien.
Seorang primary nurse bukan hanya mempunyai kewenangan untuk memberikan asuhan keperawatan tetapi juga mempunyai kewenangan untuk melakukan rujukan kepada pekerja sosial, kontak dengan lembaga sosial masyarakat, membuat jadual perjanjian klinik, mengadakan kunjungan rumah dan sebagainya. Dengan diberikannya kewenangan tersebut, maka dituntut akuntabilitas yang tinggi terhadap hasil pelayanan yang diberikan. Primary Nurse berperan sebagai advokat pasien terhadap birokrasi rumah sakit.
Kepuasan yang dirasakan pasien dalam model primer adalah pasien merasa dimanusiawikan karena pasien terpenuhi kebutuhannya secara individual dengan asuhan keperawatan yang bermutu dan tercapainya pelayanan yang efektif terhadap pengobatan, dukungan, proteksi, informasi dan advokasi. Kepuasan yang dirasakan oleh Primary Nurse adalah tercapainya hasil berupa kemampuan yang tinggi terletak pada kemampuan supervisi. Staf medis juga merasakan kepuasannya dengan model primer ini, karena senantiasa informasi tentang kondisi pasien selalu mutakhir dan laporan pasien komprehensif, sedangkan pada model Fungsional dan Tim informasi diperoleh dari beberapa perawat. Untuk pihak rumah sakit keuntungan yang dapat diperoleh adalah rumah sakit tidak perlu mempekerjakan terlalu banyak tenaga keperawatan, tetapi tenaga yang ada harus berkualitas tinggi.
Dalam menetapkan seorang menjadi Primary Nurse perlu berhati-hati karena memerlukan beberapa kriteria, diantaranya dalam menetapkan kemampuan asertif, self direction, kemampuan mengambil keputusan yang tepat, menguasai keperawatan klinik, akuntabel serta mampu berkolaborasi dengan baik antar berbagai disiplin ilmu. Di negara maju pada umumnya perawat yang ditunjuk sebagai primary nurse adalah seorang Clinical Specialist yang mempunyai kualifikasi Master.
Berdasarkan hasil penelitian bahwa Model Primer dapat meningkatkan kualitas asuhan keperawatan bila dibandingkan dengan Model Tim, karena:
1. Hanya satu perawat yang bertanggung jawab dan bertanggung gugat dalam perencanaan dan koordinasi asuhan keperawatan.
2. Jangkauan observasi setiap perawat hanya 4-6 pasien bila dibandingkan dengan 10-20 orang pada setiap tim.
3. Perawat Primer bertanggung jawab selama 24 jam.
4. Rencana pulang pasien dapat diberikan lebih awal.
5. Rencana keperawatan dan rencana medik dapat berjalan paralel

Proses Keperawatan
Proses keperawatan secara umum diartikan sebagai pendekatan dalam pemecahan masalah yang sistematis untuk memberikan asuhan keperawatan terhadap setiap orang.
Adapun karakteristik dari proses keperawatan antara lain:
o Merupakan kerangka berpikirdalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien, keluarga, dan komunitas.
o Bersifat teratur dan sistematis.
o Bersifat saling bergantung satu dengan yang lain
o Memberikan asuhan keperawatan secara individual
o klien menjadi pusat dan menghargai kekuatan klien
o Dapat digunakan dalam keadaan apapun
Dalam proses keperawatan terdapat empat tahapan yaitu:

A. Pengkajian
Pada dasarnya tujuan pengkajian adalah mengumpulkan data objektif dan subjektif dari klien. Adapun data yang terkumpul mencakup klien, keluarga, masyarakat, lingkungan, atau kebudayaan. (Mc Farland & mc Farlane, 1997)
Pengkajian merupakan dasar utama di dalam memberikan asuhan keperawatan oleh karena itu data yang diperoleh harus akurat, lengkap, sesuai dengan kenyataan, kebenaran data sangat penting dalam merumuskan diagnosa keperawatan.
Perawat harus mengumpulkan data tentang status kesehatan Pasien secara sistematis, menyeluruh, akurat, singkat, dan berkesinambungan.
Adapun hal-hal yang perlu diperhatikan selama pengkajian antara lain:
o Memahami secara keseluruhan situasi yang sedang dihadapi oleh klien dengan cara memperhatikan kondisi fisik, psikologi, emosi, sosialkultural, dan spiritual yagn bisa mempengaruhi status kesehatannya.
o Mengumpulkan semua informasi yang bersangkutan dengan masa lalu, saat ini bahkan bahkan sesuatu yang berpotensi menjadi masalah bagi klien guna membuat suatu database yang lengkap. Data yang terkumpul berasal dari perawat-klien selama berinteraksi dan sumber yang lain. (Gordon, 1987;1994)
o Memahami bahwa klien adalah sumber informasi primer.
o Sumber informasi sekunder meliputi anggota keluarga, orang yang berperan penting dan catatan kesehatan klien.
Metode pengumpulan data meliputi :
o Melakukan interview/wawancara.
o Riwayat kesehatan/keperawatan
o Pemeriksaan fisik
o Mengumpulkan data penunjang hasil laboratorium dan diagnostik lain serta catatan kesehatan (rekam medik).
Pendekatan Pengkajian Fisik
o Head to Toe : Observasi dilakukan mulai dari kepala dan secara berurutan sampai ke kaki.(keadaan umum, tanda-tanda vital, kepala, wajah, telinga,hidung, mulut dan tenggorokan, leher, dada, paru, jantung, abdomen, ginjal, genitalia, punggung.)
o ROS : Observasi melalui sistim tubuh secara keseluruhan.(keadaan umum, tanda-tanda vital, sistim cardiovaskuler, sistim persyarafan, sistim perkencingan, sistim pencernaan, sistim reproduksi)

B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah menganalisis data subjektif dan objektif untuk membuat diagnosa keperawatan. Diagnosa keperawatan melibatkan proses berpikir kompleks tentang data yang dikumpulkan dari klien, keluarga, rekam medik, dan pemberi pelayanan kesehatan yang lain.
The North American Nursing Diagnosis Association (NANDA, 1992) mendefinisikan diagnosa keperawatan semacam keputusan klinik yang mencakup klien, keluarga, dan respon komunitas terhadap sesuatu yan berpotensi sebagai masalah kesehatan dalam proses kehidupan.
Dalam membuat diagnosa keperawatan dibutuhkan ketrampilan klinik yang baik, mencakup proses diagnosa keperawatan dan perumusan dalam pembuatan pernyataan keperawatan.
Proses diagnosa keperawatan dibagi menjadi kelompok interpretasi dan menjamin keakuratan diagnosa dari proses keperawatan itu sendiri. Perumusan pernyataan diagnosa keperawatan memiliki beberapa syarat yaitu mempunyai pengetahuan yang dapat membedakan antara sesuatu yang aktual, risiko, dan potensial dalam diagnosa keperawatan.
Tipe diagnosa keperawatan
1. Aktual
Menggambarkan peniliaian klinis karena masalah sudah timbul.
Label yang digunakan :
Gangguan, Perubahan, Kerusakan, Tidak efektif, Kekurangan, Kelebihan, Penurunan, Disfungsi, Peningkatan, Distress, Ketidakseimbangan dan lain-lain
2. Risiko
Menggambarkan penilaian klinis dimana individu/kelompok lebih rentan untuk mengalami masalah dibandingkan dengan orang lain dalam situasi yang sama atau serupa.
Label yang digunakan : Risiko, Risiko tinggi, Risiko terhadap
3. Kemungkinan
Adalah pernyataan tentang masalah-masalah yang diduga masih memerlukan data tambahan.
Label yang digunakan :
Kemungkinan
4. Sejahtera/sehat
Adalah diagnosa keperawatan yang menggambarkan penilaian klinis tentang individu, keluarga atau komunitas dalam transisi dari tingkat kesejahteraan tertentu ke tingkat kesejahteraan/kesehatan yang lebih tinggi/optimal.
Label yang digunakan : Potensial

5. Sindrom
Adalah diagnosa keperawatan yang terdiri dari sekelompok diagnosa keperawatan aktual dan risiko tinggi yang diperkirakan ada karena situasi/peristiwa tertentu.
Label yang digunakan :
Sindrom
Perumusan diagnosa keperawatan
Diagnosis keperawatan biasanya terdiri dari tiga komponen yaitu Respon manusia (atau masalah), factor yang berhubungan, serta tanda dan gejala
o Respon manusia adlah istilah yang digunakan untuk mendefenisikan masalah yang diidentifikasi oleh perawat melalui pengkajian.
o Faktor yang berhubungan dapat dicerminkan dalam respon fisiologik dan diperngaruhi oleh unsur psikososial dan spiritual. Identifikasi factor yang berhubungan sama pentingnya dengan identifikasi yang benar terhadap respon manusia. Dalam proses perencanaan diagnosis keperawatan, respon manusia membantu pemilihan hasil yang diharapkan dan intervensi yang tepat. Jika perawat tidak dapat mengidentifikasi factor yang berhubungan karena tidak cukup datanya, maka istilah etiologi yang tidak diketahui dapat digunakan untuk menidentifikasi bahwa diperlukan data yang lebih banyak lagi.
o Tanda dan gejala disebut juga karasteristik penjelas, tanda dan gejala merupakan bagian ketiga dari sebuah diagnosis keperawatan. Tanda dan gejala dihubungkan dengan kata-kata “yang dimanifestasikan dengan” atau akronim dari as evidenced by. Karena banyaknya factor yang berhubungan akan muncul, maka tanda dan gejala yang berkaitan dengan respon manusia juga banyak. Perawat hanya boleh mendokumentasikan tanda dan gejala yang paling signifikan untuk menghindari diagnosis keperawatan yang panjang.

C. Perencanaan
Perencanaan meliputi pengembangan strategi desain untuk mencegah, mengurangi atau mengoreksi masalah-masalah yang diidentifikasi pada diagnosa keperawatan. Pada tahap ini Perawat membuat rencana tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah dan meningkatkan kesehatan Pasien.


Karakteristik rencana keperawatan yang sukses
o Bersifat individualis dan berfokus pada pasien
o Realistis
o Melibatkan kekuatan dan hambatan pencapaian tujuan
o Kriterai hasil yang ditetapkan dapat diukur, dicapai dan disetujui .
o Merefleksikan prioritas keperawatan
o Hasil harus jelas dan ringkas, ditulis dengan cara yang mudah dipahami baik oleh staf dan lainnya
o Hasil harus memiliki batasan waktu

Kriteria Perencanaan meliputi :
1. Perencanaan terdiri dari
o Penetapan prioritas masalah : Berdasarkan hasil pengkajian perawat harus mampu mengidentifikasi respon pasien yang actual dan potensial yang memerlukan suatu tindakan.
o Menuliskan Tujuan/Kriteria hasil : Berdasarkan hasil diagnosa kemudian dituliskan bagaiman rencana tindakan yang akan diberikan kepada pasien. Sebagai contoh misalkan :
o Dokumentasi : Rencana tindakan yang sudah diimplementasikan harus ditulis dalam sebuah format agar dapat membantu perawat untuk memproses informasi yang didapatkan selama tahap pengkajian dan diagnosa keperawatan
2. Bekerjasama dengan Pasien dalam menyusun rencana tindakan keperawatan
3. Perencanaan bersifat individual sesuai dengan kondisi atau kebutuhan Pasien.
4. Mendokumentasi rencana keperawatan
Rencana tindakan disusun dan ditulis oleh perawat professional yang mempunyai dasar pendidikan yang memadai.Dilaksanakan setelah kontak pertamakali dengan klien
Segera setelah pengkajian, perawat harus memulai untuk mendokumentasikan diagnosa actual atau resiko, criteria hasil, dan rencana tindakan


D. Pelaksanaan
Intervensi keperawatan adalah preskripsi untuk perilaku spesifik yang diharapkan dari pasien dan/atau tindakan yang harus dilakukan oleh perawat. Intervensi dilakukan untuk membantu pasien dalam mencapai hasil yang diharapkan.
Intervensi keperawatan harus spesifik dan dinyatakan dengan jelas. Pengkualifikasian seperti bagaimana, kapan, di mana, frekuensi, dan besarnya memberikan isi dari aktivitas yang direncanakan. Intervensi keperawatan dapat dibagi menjadi dua yaitu mandiri yaitu dilakukan oleh perawat dan kolaboratif yaitu yang dilakukan oleh pemberi perawatan lainnya.
Kriteria Implementasi :
o Bekerjasama dengan Pasien dalam pelaksanaan tindakan keperawatan
o Kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya untuk meningkatkan status kesehatan Pasien
o Melakukan tindakan keperawatan untuk mengatasi kesehatan Pasien
o Melakukan supervise terhadap tenaga pelaksana keperawatan di bawah tanggung jawabnya.
o Memberikan pendidikan pada Pasien dan keluarga mengenai konsep, ketrampilan asuhan diri serta membantu Pasien memodifikasi lingkungan yang digunakanMengkaji ulang dan merevisi pelaksanaan tindakan keperawatan berdasarkan respon Pasien
E. Evaluasi
Evaluasi mengacu kepada penilaian, tahapan, dan perbaikan. Pada tahap ini perawat menemukan penyebab mengapa suatu proses keperawatan dapat berhasil atau gagal. (Alfaro-LeFevre, 1994)
Perawat menemukan reaksi klien terhadap intervensi keperawatan yang telah diberikan dan menetapkan apa yang menjadi sasaran dari rencana keperawatan dapat diterima.
Menetapkan kembali informasi baru yang diberikan kepada klien untuk mengganti atau menghapus diagnosa keperawatan, tujuan, atau intervensi keperawatan.
Menentukan target dari suatu hasil yang ingin dicapai adalah keputusan bersama antara perawat dank lien (Yura & Walsh, 1988)
Evaluasi berfokus pada individu klien dan kelompok dari klien itu sendiri. Proses evaluasi memerlukan beberapa keterampilan dalam menetapkan rencana asuhan keperawatan., termasuk pengetahuan mengenai standar asuhan keperawatan, respon klien yang normal terhadap tindakan keperawatan, dan pengetahuan konsep teladan dari keperawatan.

Kriteria Evaluasi
1. Menyusun perencanaan evaluasi hasil dari intervensi secara komprehensif, tepat waktu dan terus-menerus
2. Menggunakan data dasar dan respon Pasien dalam mengukur perkembangan kearah pencapaian tujuan
3. Memvalidasi dan menganalisa data baru
4. Mendokumentasikan hasil evalusi dan memodifikasi perencanaan





















Referensi :
1. Classification of nursing diagnosis:, North American Nursing Diagnosis Association (NANDA); 2005
2. Dokumentasi keperawatan; suatu pendekatan proses keperawatan; Paticia W, iyer; 2005
3. Dokumentasi diagnosa keperawatan dan rencana keperawatan; sri setiyarini, skp. Mkes.2006
































DIAGNOSA NANDA (2005)
A. Domain I : Promosi Kesehatan
Kelas 1 : Kesadaran akan Kesehatan : Rekognisi dari fungsi normal dan kesehatan
Kelas 2 : Managemen kesehatan : identifikasi, controlling, performing dan aktifitas yang terintegrasi untuk memelihara sehat dan kesehatan
Diagnosa yang berhubungan
1. Manajemen regimen terapi efektif
2. Manajemen regimen terapi tak efektif
3. Manajemen regimen terapi keluarga tak efektif
4. Manajemen regimen terapi komuniti tak efektif
5. Perilaku mencari bantuan kesehatan
6. Pemeliharan kesehatan tak efektif
7. kerusakan pemeliharaan rumah
8. Kesiapan untuk meningkatkan Manajemen regimen terapi
9. Kesiapan untuk meningkatkan nutrisi

B. Domain 2 : Nutrisi
Aktifitas untuk mengambil, asimilasi dan menggunakan nutrient untuk keseimbangan jaringan, perbaikan jaringan dan memproduksi energy
Kelas 1 : Ingesti : mengambil makanan atau nutrient kedalam tubuh
Diagnosa yang berhubungan
1. Pola makan infant tak efektif
2. Kerusakan menelan
3. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
4. Ketidakseimbangan nutrisi : lebih dari kebutuhan tubuh
5. Risiko terhadap ketidakseimbangan nutrisi : lebih darikebutuhan tubuh
Kelas 2 : Digesti : aktifitas fisik dan kimia yang mengubah bahan makanan menjadi substansi yang memungkinkan diabsorpsi dan dicerna
Kelas 3 : Absorpsi: kegiatan mengambil nutrisi menuju jaringan tubuh
Kelas 4 : Metabolisme :
Kelas 5 : Hidrasi : pengambilan dan absorpsi cairan dan elektrolit
Diagnosa yang berhubungan
1. Kurang volume cairan
2. Risiko untuk kurang volume cairan
3. Kelebihan volume cairan
4. Risiko untuk ketidakseimbangan volume cairan
5. Kesiapan untuk meningkatkan keseimbangan cairan
C. Domain 3: Eliminasi
Sekresi dan ekskresi terhadap produk akhir dari tubuh
Kelas 1 : Fungsi Urinari
Diagnosa yang berhubungan
1. Kerusakan eliminasi urine
2. Retensi urine
3. Inkontinesia urine total
4. Inkontinensia urine fungsional
5. Inkontinensia urine stress
6. Inkontinensia urine tak tertahankan
7. Inkontinensia refleks urine
8. Risiko Inkontinensia urine tak tertahankan
9. Kesiapan meningkatkan eliminasi urine
Kelas 2 : Fungsi Gastrointestinal
Diagnosa yang berhubungan
1. Inkontinensia usus
2. Diare
3. Konstipasi
4. Risiko untuk konstipasi
5. Konstipasi dirasakan
Kelas 3: Fungsi Integumen/Kulit
Kelas 4 : Fungsi Respirasi : proses pertukaran gas dan pengeluaran produk akhir metabolisme
Diagnosa yang berhubungan
1. Kerusakan pertukaran gas

D. Domain 4 : Aktifitas dan Istirahat
Kelas 1 : Tidur/istirahat
Diagnosa yang berhubungan
1. Gangguan pola tidur
2. Kesulitan tidur
3. Kesiapan untuk meningkatkan tidur
Kelas 2 : Aktifitas/Kegiatan : pergerakan bagian dari tubuh (mobilitas), bekerja atau menunjukkan suatu kegiatan melawan tahanan
Diagnosa yang berhubungan
1. Risiko untuk Sindrom disuse
2. Kerusakan mobilitas fisik
3. Kerusakan mobilitas di tempat tidur
4. Kerusakan mobilitas di kursi roda
5. Kerusakan kemampuan berpindah
6. Kerusakan berjalan
7. Kurang aktifitas diversional (Hiburan)
8. Kelambatan penyembuhan pembedahan
9. Perilaku tak berubah

Kelas 3 : Keseimbangan Energi : keadaan dinamis antara pemasukan dan kebutuhan
Diagnosa yang berhubungan
1. Gangguan bidang energi
2. Kelemahan
Kelas 4 : Respon Kardiovaskuler/Pulmoner
Diagnosa yang berhubungan
1. Penurunan Curah Jantung
2. Kerusakan Ventilasi Spontan
3. Pola Nafas Takefektif
4. Aktifitas intoleran
5. Rsiko terhadap aktifitas intoleran
6. Disfungsi respon penyapihan ventilator
7. Perfusi jaringan takefektif (Spesifik : renal, cerebral, kardiopulmoner, gastrointestinal, perifer)
Kelas 5 : Perawatan Diri
Diagnosa yang berhubungan
1. Kurang perawatan diri : Berpakaian/berhias
2. Kurang perawatan diri : Mandi/hygiene
3. Kurang perawatan diri : Makan
4. Kurang perawatan diri : Toileting

E. Domain 5 : Persepsi/Kognisi
Kelas 1 : Perhatian
Diagnosa yang berhubungan
1. Pengabaian unilateral
Kelas 2 : Orientasi
Diagnosa yang berhubungan
1. Sindrom kerusakan interpretasi lingkungan
2. Wandering
Kelas 3 : Sensasi/Persepsi
Diagnosa yang berhubungan
1. Gangguan sensori persepsi (spesifikkan : visual, auditory, kinestetik, gustatori, taktil)
Kelas 4 : Kognisi
Diagnosa yang berhubungan
1. Kurang pengetahuan (spesifikkan)
2. Kesiapan untuk meningkatkan pengetahuan (spesifikkan)
3. Kebingungan akut
4. Kebingungan kronik
5. Kerusakan memori
6. Gangguan proses fikir
Kelas 5 : Komunikasi
Diagnosa yang berhubungan
1. Kerusakan komunikasi verbal
2. Kesiapan untuk meningkatkan komunikasi

F. Domain 6 : Persepsi – Diri : kesadaran akan diri
Kelas 1 : Konsep Diri
Diagnosa yang berhubungan
1. Gangguan identitas diri
2. Kelemahan
3. Risiko terhadap ketidakberdayaan
4. Ketidakberdayaan
5. Risiko terhadap kesepian
6. Kesiapan untuk meningkatkan konsep diri

Kelas 2 : Harga – Diri
Diagnosa yang berhubungan
1. Harga diri rendah kronik
2. Harga diri rendah situasional
3. Risiko terhadap harga diri rendah situasional
Kelas 3 : Citra Tubuh : pencitraan diri sendiri secara mental
Diagnosa yang berhubungan
1. Gangguan citra tubuh
G. Domain 7 : Hubungan Peran : hubungan positif dan negatif antara individu dan kelompok
Kelas 1: Peran Pemberi Asuhan
Diagnosa yang berhubungan :
1. Ketegangan pemberi asuhan
2. Risiko terhadap ketegangan pemberi asuhan
3. Kerusakan peran orang tua
4. Risiko Kerusakan peran sebagai orang tua
5. Kesiapan untuk meningkatkan peran sebagai orang tua
Kelas 2 : Hubungan Keluarga
Diagnosa yang berhubungan
1. Hambatan proses keluarga
2. Kesiapan meningkatkan proses keluarga
3. Disfungsi proses keluarga : alkoholisme
4. Risiko terhadap kerusakan kedekatan orang tua/anak
Kelas 3 : Penampilan Peran
Diagnosa yang berhubungan
1. Menyusui efektif
2. Menyusui tak efektif
3. Menyusui terganggu
4. Penampilan peran tak efektif
5. Konflik peran orang tua
6. Kerusakan interaksi social

H. Domain 8 : Seksualitas
Kelas 1 : Identitas Seksual
Kelas 2 : Fungsi Seksual
Diagnosa yang berhubungan
1. Disfungsi seksual
2. Pola seksualitas tak efektif
Kelas 3 : Reproduksi

I. Domain 9 : Koping/Toleransi Terhadap Stress
Kelas 1 : Respon Post-trauma
Diagnosa yang berhubungan
1. Sindrom stres relokasi
2. Risiko terhadap Sindrom stres relokasi
3. Sindrom trauma perkosaan
4. Sindrom trauma perkosaan : Reaksi diam
5. Sindrom trauma perkosaan : Reaksi gabungan
6. Sindrom post-trauma
7. Risiko Sindrom post-trauma
Kelas 2 : Respon Koping
Diagnosa yang berhubungan
1. Ketakutan
2. Kecemasan
3. Kecemasan akan kematian
4. Berduka kronik
5. Mengingkari tak efektif
6. Berduka antisipasi
7. Disfungsi berduka
8. Kerusakan penilaian
9. Koping tak efektif
10. Ketidakmampuan koping keluarga
11. Koping keluarga kompromi
12. Koping defensif
13. Koping komunitas tak efektif
14. Kesiapan untuk meningkatkan koping (individual)
15. Kesiapan untuk meningkatkan koping keluarga
16. Kesiapan untuk meningkatkan koping komuniti
17. Risiko terhadap disfungsi berduka
Kelas 3 : Neurhobehavioural Stress : respon perilaku yang melibatkan fungsi saraf dan otak
Diagnosa yang berhubungan :
1. Disrefleksi otonom
2. Risiko untuk Disrefleksi otonom
3. Perilaku bayi takteratur
4. Risiko untuk Perilaku bayi takteratur
5. Kesiapan untuk meningkatkan Keteraturan perilaku bayi
6. Penurunan kapasitas adaptif intracranial

J. Domain 10 : Prinsip Hidup
Kelas 1 : Nilai
Kelas 2 : Kepercayaan
Diagnosa yang berhubungan
1. Kesiapan untuk meningkatkan kesehatan spiritual
Kelas 3 : Nilai/Kepercayaan/Kesesuaian Tindakan
Diagnosa yang berhubungan
1. Distress spiritual
2. Risiko untuk distress spiritual
3. Konflik memutuskan (Spesifikkan)
4. Tidak terpenuhinya (Spesifikkan)
5. Risiko untuk kerusakan beragama
6. Kerusakan Beragama
7. Kesiapan untuk meningkatkan beragama

K. Domain 11 : Keamanan/Proteksi : terbebas dari bahaya, kecelakaan fisik atau kerusakan sistem imun.
Kelas 1 : Infeksi
Diagnosa yang berhubungan
1. Risiko terhadap infeksi
Kelas 2 : Cedera Fisik
Diagnosa yang berhubungan
1. Kerusakan membran mukosa oral
2. Risiko terhadap cedera
3. Risiko terhadap cedera posisi perioperasi
4. Risiko terjatuh
5. Risiko terhadap trauma
6. Kerusakan integritas kulit
7. Risiko terhadap kerusakan integritas kulit
8. Kerusakan integritas jaringan
9. Kerusakan pertumbuhan gigi
10. Risiko kekurangan nafas
11. Risiko aspirasi
12. Bersihan jalan nafas tak efektif
13. Risiko terhadap disfungsi neurovaskular perifer
14. Proteksi tak efektif
15. Risiko terhadap sindrom kematian bayi
Kelas 3 : Kekerasan
Diagnosa yang berhubungan
1. Risiko untuk mutilasi diri
2. Mutilasi diri
3. Risiko untuk mencederai orang lain
4. Risiko untuk mencederai diri sendiri
5. Risiko bunuh diri
Kelas 4 : Bahaya Lingkungan
Diagnosa yang berhubungan
1. Risiko keracunan


Kelas 5 : Proses Defensif
Diagnosa yang berhubungan
1. Respon alergi getah
2. Risiko terhadap alergi getah
Kelas 6 : Thermoregulasi
Diagnosa yang berhubungan :
1. Risiko terhadap ketidakseimbangan suhu tubuh
2. Termoregulasi tak efektif
3. Hipotermi
4. Hipertermi

L. Domain 12 : Kenyamanan
Kelas 1 : Kenyamanan Fisik
Diagnosa yang berhubungan
1. Nyeri akut
2. Nyeri kronik
3. Mual
Kelas 2 : Kenyamanan Lingkungan
Kelas 3 : Kenyamanan Sosial
Diagnosa yang berhubungan
1. Isolasi Sosial

M. Domain 13 : Pertumbuhan/Perkembangan
Kelas 1 : Pertumbuhan
Diagnosa yang berhubungan
1. Pertumbuhan dan perkembangan terhambat
2. Risiko terhadap pertumbuhan tidak proporsional
3. Kegagalan pertumbuhan dewasa
Kelas 2 : Perkembangan
Diagnosa yang berhubungan
1. Pertumbuhan dan perkembangan terhambat
2. Risiko untuk perkembangan terhambat